Cos’è lo “scroto acuto”?
Il termine “scroto acuto” riassume un insieme di quadri clinici che hanno in comune una sintomatologia caratterizzata dalla presenza di dolore scrotale che può essere associato a tumefazione e flogosi, con possibile irradiazione dei segni e dei sintomi alle regioni vicine.
Lo scroto acuto è la seconda causa di urgenza chirurgica in età pediatrica, preceduta solo dall’addome acuto. A differenza di questo, solo eccezionalmente nella patologia scrotale acuta è a rischio la vita del paziente. Sono invece frequenti le conseguenze negative, talora irreversibili, per la gonade e la fertiltà. Già nel 1998 l’inquadramento diagnostico dello scroto acuto era considerato “a clinician’s dilemma“.
La torsione del testicolo è la più frequente causa di scroto acuto nel periodo peripuberale e nel giovane adulto con prevalenza dello 0,5% nella popolazione sotto i 25 anni. Il picco di maggiore incidenza è a 14 anni, il secondo lo si riscontra in epoca perinatale (con il 50% delle torsioni avvenuta prima della nascita) e il terzo intorno a 5-6 anni, probabilmente per il fenomeno della retrattilità, più frequente in questa fascia di età.
Cause più frequenti
Nel bambino la causa più frequente di dolore scrotale è la torsione delle appendici del testicolo, pressoché esclusiva dell’età preadolescenziale. La torsione testicolare perinatale è di tipo extravaginale, poiché il processo peritoneale che accompagna la gonade maschile nella sua migrazione è circondato durante la vita fetale, e nell’immediato periodo postnatale, da un tessuto simile alla gelatina del cordone ombelicale che gli conferisce un’abnorme mobilità rotatoria. Data la rapida e irreversibile sofferenza del testicolo per l’interruzione del flusso sanguigno, evitare la necrosi, o la progressiva atrofia della gonade, è evenienza molto rara. La torsione peripuberale è invece di tipo intravaginale e presuppone un’anomalia di fissazione per l’avvolgimento alto della tunica vaginale intorno al cordone spermatico, assenza del legamento scrotale e mesorchio lasso (Bell Clapper Deformity). Pur essendo congenita la predisposizione alla torsione extravaginale, con un prevalenza del 12% circa confermata dalle autopsie di soggetti che non avevano presentato nel corso della vita i sintomi della torsione, la complicazione è più frequente in epoca peripuberale e nel giovane adulto. La torsione del testicolo, più esattamente del cordone spermatico, determina la sofferenza irreversibile della gonade nel lasso di 4-6 ore. A seconda del numero di giri e di quanto siano serrati alcuni testicoli possono soffrire più precocemente e altri essere recuperati anche con un intervento tardivo. In definitiva, resta elevata la percentuale di grave danno anatomico e funzionale legato alla torsione del cordone spermatico, per la tardiva osservazione, per l’errore medico (diagnosi di orchiepididimite o di trauma, incapacità di praticare la derotazione manuale, ritardo della chirurgia e la mancata terapia steroidea immunosoppressiva). Dato che il testicolo che andrà incontro alla torsione è predisposto congenitamente all’incidente, l’identificazione in età pediatrica, o comunque preadolescenziale, delle anomalie anatomiche predisponenti la torsione è fondamentale.
In pratica
In pratica si tratta di differenziare la fisiologica retrattilità testicolare, sempre simmetricamente bilaterale e presente nella fascia di età definita scolare, dalla retrattilità anormale, monolaterale e persistente nell’adolescenza. Il cosidetto Gliding Testis è una gonade che si presenta completamente discesa alla nascita per via dello stimolo ormonale gonadotropinico placentare (pseudo-pubertà neonatale). Successivamente tende a permanere fuori del sacco dove è però riconducibile con facilità. Alla pubertà la gonade si presenta più stabilmente nello scroto anche se a un livello più alto rispetto al testicolo opposto e può mostrare una disposizione trasversale o con il polo superiore rivolto in basso e in avanti e una forma che tende al rotondo. In accovacciamento il Gliding Testis si colloca nella parte medio-alta del sacco. Il dotto peritoneale è solitamente chiuso all’anello inguinale interno nella maggior parte dei casi ma la cavità vaginale è ampia oltre la norma, estendendosi a monte dello scroto fino all’anello inguinale esterno. Ciò determina un apprezzabile aumento di calibro del cordone spermatico nel tratto palpabile sotto l’anello inguinale esterno. Dall’età di 6-7 anni il volume del testicolo si riduce rispetto alla gonade opposta. La predisposizione alla torsione è dimostrata dalla maggiore incidenza familiare di questa complicazione sulla linea paterna.
In conclusione
La patologia scrotale acuta non è rara e non deve essere sottovalutata. Le controversie per la mancata diagnosi o l’intervento tardivo con conseguente necrosi e atrofia del testicolo sono tra le più frequenti in ambito medico-legale e possono essere evitate con una tempestiva prevenzione e un attento monitoraggio nel tempo.
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Articolo tratto da un articolo del Prof. Fabio Ferro, specialista in Chirurgia Pediatrica e Urologia, esperto delle anomalie genitali.