Che cosa è la pubertà: note di fisiologia

La pubertà è quella fase della vita in cui i bambini vanno incontro a notevoli cambiamenti fisici e psicologici che sfociano nella maturità sessuale, con possibili variazioni nella cronologia di avvio e nella sequenza degli eventi. La pubertà generalmente comincia tra i 10 e i 14 anni nella femmina e tra i 12 e i 16 anni nel maschio, pur con differenze legate alle origini e alla provenienza geografica. Questi limiti, definiti dalle Società scientifiche in base a valutazioni epidemiologiche, potrebbero modificarsi nel tempo a causa delle influenze socio-ambientali che possono influenzare l’età di esordio dello sviluppo puberale.

I primi segni di sviluppo puberale

Il primo segno puberale nella femmina è lo sviluppo della ghiandola mammaria (bottone mammario) chiamato telarca (da non confondere con l’apparente aumento della ghiandola per la presenza di tessuto adiposo presente nei soggetti obesi), e nel maschio l’aumento del volume testicolare. Entrambi questi caratteri sessuali secondari sono gonadotropino-dipendenti per l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario. La comparsa di peluria pubica ed ascellare, e la sudorazione acre non definiscono singolarmente un vero avvio dello sviluppo puberale. Nelle fasi iniziali della progressione puberale nella femmina e più tardivamente nel maschio si osserva un’accelerazione della velocità di crescita, conosciuta come “spurt puberale”, che determinerà un aumento staturale di 20-25 cm nella femmina e di 25-30 nel maschio sulla statura raggiunta alla comparsa dei primi segni puberali.

La pubertà nella bambina

La progressione puberale nella femmina è suddivisa in cinque stadi (stadi dei Tanner) sia per la ghiandola mammaria (denominati con la lettera B= breast) sia per la peluria pubica (PH= pubic hair). L’esordio del bottone mammario viene definito come B2. Il picco di velocità di crescita si raggiunge dopo 1-1,5 anni dalla comparsa bilaterale del bottone, mentre il primo ciclo mestruale (menarca) si manifesta mediamente 2-2,5 anni dopo la comparsa del bottone mammario. L’inizio dello sviluppo puberale può essere influenzato da molteplici fattori, quali la genetica, la famigliarità (esempio, età di sviluppo nei genitori), il sovrappeso e fattori ambientali.

La pubertà nel bambino

Lo sviluppo puberale nel maschio è anch’esso suddiviso in cinque stadi secondo la classificazione di Tanner in base alla morfologia dei genitali esterni (G= genitalia) e alla peluria pubica al pari della femmina (PH). L’aumento di volume del testicolo da inferiore a 2 ml nei primi anni di vita passa a 20-25 ml nell’età adulta ed è valutabile utilizzando l’orchidometro di Prader che consiste in una successione di elissoidi graduati in millilitri con cui paragonare il testicolo da esaminare.

Precoce comparsa della ghiandola mammaria nella bambina

La comparsa di “un piccolo seno” in una bambina ad un’età più precoce rispetto alle coetanee diventa motivo di apprensione da parte dei genitori che, allarmati si rivolgono per un parere al Pediatra per il timore che la loro bambina possa svilupparsi troppo anticipatamente. Infatti, i genitori temono che il rigonfiamento a livello mammario possa rappresentare l’inizio della pubertà, con conseguenti disagi psicologici per la figlia che si sentirebbe “diversa” dalle coetanee e che dovrebbe gestire “una situazione più grande di lei”. Non da ultimo, a preoccupare il Pediatra potrebbe essere il conseguente rischio di una bassa statura in età adulta per una precoce saldatura delle cartilagini di accrescimento.

Innanzitutto, bisogna tenere presente che un ingrossamento della ghiandola mammaria può comparire in qualsiasi periodo della vita della bambina.

Quando si sospetta una pubertà precoce

La pubertà precoce é un evento simile alla pubertà fisiologica ma avviene in anticipo rispetto alla media dei coetanei, cioè prima degli 8 anni nella femmina e dei 9 nel maschio. Nella bambina, si osserva un ingrandimento della ghiandola mammaria, un tipico odore acre ascellare e la comparsa, successivamente, di acne, oltre alla modificazione del comportamento. La comparsa di peluria pubica (pubarca) ed alle ascelle (axillarca) non è indicativa di un precoce sviluppo puberale, ma generalmente lo accompagna.

Circa il 10% delle bambine che presentano un telarca prematuro va incontro a pubertà precoce. La pubertà precoce ha una bassa incidenza (0.1-0.6% della popolazione generale) per cui viene inquadrata nelle malattie rare.

È più frequente nella femmina nella quale prevale la forma idiopatica (cioè non riconducibile a una causa identificata), mentre nei maschi è maggiore la probabilità che lo sviluppo precoce sia secondario ad una patologia organica. I cambiamenti che si verificano in corso di pubertà sono legati alla produzione di ormoni prodotti dall’ipofisi, noti come gonadotropine, che stimolano la funzione dei testicoli e delle ovaie.

Le cause della pubertà precoce

Nella maggior parte dei casi alla base della pubertà precoce non vi sono malattie.  La pubertà precoce, definita “vera” o “centrale” (PPC), si verifica per una attivazione prematura della secrezione ipotalamica di GnRH con conseguente produzione eccessiva e anticipata di ormoni sessuali che accelerano l’accrescimento staturale con conseguente raggiungimento anticipato dell’altezza definitiva che spesso risulta bassa. Può essere idiopatica specie nelle femmine, a volte familiare quando presente in membri della stessa famiglia, oppure secondaria ad una patologia neoplastica a livello cerebrale specie nei maschi, per cui è sempre richiesta una risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale. Tra i tumori che possono causare la pubertà precoce il più frequente è l’amartoma del tuber cinereum, mentre sono più rari il glioma (il cui riscontro deve far sospettare la presenza di una neurofibromatosi tipo 1), l’astrocitoma, il pinealoma e, più raramente, l’ependimoma ed il craniofaringioma. La pubertà precoce è influenzata da fattori ambientali e genetici. Recentemente sono state identificate mutazioni attivanti del geni GPR54 e KISS1R che fanno parte del sistema che controlla la secrezione del GnRH. Vi sono soggetti a maggior rischio di sviluppare pubertà precoce, quali i bambini adottati ed i bambini immigrati provenienti da paesi in via di sviluppo, oltre ai soggetti con particolari affezioni del SNC tra cui la neurofibromatosi, il mielomeningocele, l’idrocefalo e la radio-chemioterapia utilizzata per il trattamento di malattie onco-ematologiche.
La pubertà precoce deve essere differenziata dalla pseudopubertà precoce, che può essere riscontrata nei casi di sindrome adrenogenitale (SAG) congenita per aumento degli estrogeni o degli androgeni. In questo caso però non c’è attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario e i livelli di FSH e LH sono bassi per cui la condizione è gonadotropino-indipendente. Gli estrogeni e gli androgeni possono essere secreti da un tumore gonadico di Leydig oppure surrenalico (adeno-carcinoma surrenalico) oppure da cisti ovariche oppure testotossicosi legata ad un’autonoma iperplasia delle cellule di Leydig per una mutazione attivante del gene del recettore di LH oppure possono comparire in corso di ipotiroidismo.  Chiazze color caffè-latte a margini frastagliati ed irregolari sulla cute fanno sospettare la sindrome di McCune-Albrigth, caratterizzata anche da rarefazione ossea con addensamenti (displasia fibrosa poliostotica) ed iperfunzione autonoma ovarica. La PPC andrà distinta dalle forme incomplete quali il telarca, il pubarca ed il menarca prematuro isolato, che spesso non richiedono trattamento.

Consigli per i genitori: a cosa fare attenzione

I genitori devono riferire al pediatra i primi sintomi di allarme che consistono in un repentino incremento della velocità di crescita con passaggio della statura al percentile superiore e nella comparsa di segni puberali quali la comparsa della ghiandola mammaria nella femmina e della peluria pubica nel maschio. In un bambino che presenti segni di sviluppo puberale precoce il pediatra verificherà:

1. la presenza di un telarca nella femmina e di un volume testicolare superiore a 4 ml nel maschio;
2. la velocità nella progressione dei segni clinici dello sviluppo puberale;
3. la presenza di casi di anticipo puberale nella famiglia;
4. l’andamento della velocità di crescita, ossia se il bambino cresce in altezza maggiormente rispetto ai mesi precedenti.

Nella pubertà precoce l’accrescimento staturale e la maturazione scheletrica sono accelerati e portano ad una saldatura precoce delle epifisi delle ossa lunghe con conseguente bassa statura in età adulta. L‘impatto negativo sul comportamento psicologico di bambini che, a differenza dei loro coetanei, si potrebbero sviluppare mentre frequentano la scuola materna o elementare, giustifica un trattamento frenante. Le forme che necessitano di trattamento sono quelle rapidamente evolutive, perché responsabili di una precoce comparsa di menarca nella femmina e del completo sviluppo del testicolo nel maschio.

Gli esami del sangue da richiedere

Le indagini di laboratorio consistono nella valutazione delle gonadotropine ipofisarie (FSH e LH) dopo stimolazione con il loro fattore di liberazione ipotalamico, GnRH, che svela una precoce attivazione ipotalamo-ipofisaria. Il picco di FSH e di LH sarà superiore ai 5 UI/L con LH>FSH. Invece, nella pseudo-pubertà precoce le gonadotropine dopo GnRH sono basse. L’estradiolo nella femmina e del testosterone nel maschio sono elevati nella pubertà precoce vera. La β-gonadotropina corionica umana, il deidroepiandrosterone solfato e il 17-idrossiprogesterone sono aumentati nella forma GnRH-indipentente. Gli studi radiologici comprendono la radiografia della mano per stabilire l’età ossea, l’ecografia pelvica e surrenalica e la RMN dell’encefalo.

La terapia da consigliare

Il trattamento della pubertà precoce vera, finalizzato a sopprimere la secrezione delle gonadotropine ipofisarie, si effettua con un agonista del GnRH (triptorelina) somministrato mensilmente o trimestralmente fino all’inizio della normale pubertà, con monitoraggio clinico e dei livelli di FSH e LH, con ecografia pelvica ed età ossea.
Nel caso della pubertà precoce non dipendente dalle gonadotropine o pseudopubertà precoce si utilizzano gli antagonisti degli androgeni, il ketoconazolo per ridurre il testosterone nei maschi affetti da testotossicosi e il testolattone, un inibitore dell’aromatasi, per ridurre l’estradiolo sierico nelle ragazze affette da sindrome di McCune-Albright. In caso di tumori ormono-secernenti è indicata l’asportazione chirurgica.

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