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patologie genitali bambini

Articolo a cura del Prof. Fabio Ferro, Specialista in Andrologia e Urologia Pediatrica, consulente esperto in malformazioni genitali in età evolutiva

Il prepuzio

Se il prepuzio, parte anatomica integrante di un organo implicato nella riproduzione, e quindi nella conservazione della specie, non fosse stato utile l’avremmo perso come abbiamo perso la coda! Occorre sapere che nel 50% circa dei neonati il prepuzio copre totalmente il glande e dall’età di 6 mesi l’80% non può ancora essere completamente retratto. A tre anni il 10% dei bambini è apparentemente fimotico ma all’età di 17 anni il 97% dei maschi ha un prepuzio totalmente scorrevole. La fimosi non è una malformazione ma, con rare eccezioni, un problema acquisito, e la sua corretta definizione deve fare riferimento all’impossibilità di retrazione del prepuzio a causa di un restringimento patologico. La circoncisione, quale atto chirurgico motivato da principi religiosi, o dalla tradizione, prescinde dalla presenza della fimosi.

Conformazione

Nel pene dell’embrione di 8 settimane inizia a svilupparsi una plica che si estende lateralmente e posteriormente al glande. Contemporaneamente si ha una proliferazione di epitelio che rende virtuale lo spazio tra la plica e il glande (glanular lamella). Il prepuzio si estende verso l’apice del glande per la spinta del mesenchima interno alla plica, con attività cellulare più attiva prossimamente e con elementi epiteliali meno differenziati. È questo meccanismo a chiarire che tra prepuzio e glande non vi è una vera fusione. Dalle 12 settimane, una volta formata l’uretra distale, il prepuzio si completa circolarmente prolungandosi oltre il meato. La glanular lamella inizia a degenerare formando le “perle epiteliali”, con un processo che continua dopo la nascita e che è il presupposto per il progressivo distacco. Le perle epiteliali confluiscono in agglomerati più voluminosi, visibili sotto il sottile prepuzio infantile, per arrivare spontaneamente all’esito di materiale caseoso da differenziare dallo smegma, che è il prodotto delle ghiandole sebacee attive dall’adolescenza. In genere entro il 5° anno di vita il prepuzio è scorrevole sul glande. La presenza di aderenze a livello coronale non è infrequente fino al 10° anno di età. Un prepuzio non retraibile non può essere definito fimotico se non si fa riferimento all’età e alla condizione del tessuto. Nella fimosi “vera” il prepuzio deve mostrare un’alterazione della normale elasticità. Si tratta della conseguenza di manovre di retrazione forzata, di processi flogistici ripetuti o del lichen sclero-atrofico. La fimosi è un continuum quantitativo e qualitativo di cui il più evidente aspetto è l’entità della stenosi dell’anello prepuziale. Il secondo è il grado delle alterazioni tissutali. Solo eccezionalmente la fimosi può essere considerata congenita per un prepuzio abnormemente allungato che rende difficile l’esposizione del glande.

Patologie connesse alla fimosi

Balanopostite

L’impossibilità di praticare la corretta igiene locale, soprattutto quando inizia l’attività puberale delle ghiandole sebacee, aumenta il rischio di infezione, denunciata da prurito, dolore, arrossamento del prepuzio, fino alla secrezione purulenta. Potrebbe essere importante il ruolo del pannolino nel favorire la condizione di uno sviluppo batterico e fungino non potendo escludere che un certo numero di fimosi ne sia la conseguenza.

Infezione delle vie urinarie

È improbabile che un’infezione locale possa determinare una sepsi delle vie urinarie in assenza di una concomitante malformazione come, ad esempio il reflusso vescicoureterale. Il ruolo della circoncisione nei bambini affetti da questa malformazione è un problema dibattuto da quando Wiswell rilevò che i bambini non circoncisi presentavano un tasso di infezione urinaria 10 volte maggiore dei circoncisi. L’effetto protettivo della circoncisione sembra confermato da una metanalisi di 9 studi. Il problema è ancora discusso con pareri discordanti tra il punto di vista europeo e nordamericano. Considerando la ridotta incidenza dell’infezione urinaria nel maschio e il costo sociale della circoncisione estesa a tutta la popolazione, senza tener conto delle possibili complicazioni chirurgiche, è preferibile adottare la politica di circoncidere i bambini con malformazione urinaria potenzialmente predisposti alla pielonefrite ascendente.

Parafimosi

L’impossibilità di ridurre un prepuzio dopo averlo retratto è la causa della parafimosi. La stasi venosa e linfatica del foglio prepuziale interno provoca un rapido e imponente edema con rigonfiamento del glande che assume un colore rosso-vinoso. Deve essere consideata un’urgenza, dato il progressivo e rapido aggravamento del quadro. La manovra di riduzione è possibile nella maggior parte dei casi evitando l’intervento chirurgico d’urgenza: il glande, previa applicazione di crema anestetica, deve essere compresso per circa un minuto, prima di spingerlo nell’anello prepuziale rigonfio, sotto il quale due dita eserciteranno una controspinta. Dopo un episodio di parafimosi è inevitabile dover programmare la circoncisone.

Neoplasia del pene

Il rapporto tra fimosi e cancro del pene deve essere distinto dal rapporto tra questo e la circoncisione. La frequenza del cancro del pene è di 1 caso ogni 100.000 maschi negli Stati Uniti, dove oltre il 60% degli adulti è circonciso, dello 0.9% nel Regno Unito dove solo il 6% degli adulti è circonciso, dello 0.8% in Danimarca dove la circoncisione interessa il 2% della popolazione maschile e dello 0.3% in Giappone dove è pratica rara. Inoltre il 20% dei maschi che presentano il cancro del pene è stato circonciso alla nascita. D’altro canto, la fimosi coesiste con il cancro del pene in percentuale variabile dal 70 all’85% dei casi. Con questi dati è difficile proporre una circoncisione di massa, come sostiene Kaplan, supportando questa tesi con la bassa incidenza (0-0,6%) di complicazioni chirurgiche. Molti paesi non possono garantire uno standard igienico sufficiente ad evitare le complicazioni chirurgiche e per altri vi sono più importanti priorità sanitarie.

Per leggere la versione integrale dell’articolo clicca qui e scarica il nuovo numero della Rivista Diagnostica Bios. L’articolo è a pag. 38

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